Một báo cáo độc lập do Thống đốc California Gavin Newsom đặt hàng đã ghi nhận hàng loạt sai sót trong việc ứng phó vụ cháy Palisades và vụ cháy Eaton ở Los Angeles hồi tháng 1 năm 2025, gồm cảnh báo sơ tán chậm, chỉ huy mất liên lạc với hiện trường cho đến việc bỏ ngỏ một đám cháy còn âm ỉ. Báo cáo dài 724 trang do Fire Safety Research Institute thuộc UL Research Institutes thực hiện, được công bố ngày 2 tháng 10 với 175 phát hiện và 266 kiến nghị.
Ở Altadena, báo cáo chỉ ra khác biệt rõ rệt về thời điểm sơ tán trong vụ cháy Eaton. Mười tám người chết ở phía tây đường Lake Avenue, nơi lệnh sơ tán chỉ được ban hành lúc 3 giờ 25 phút sáng. Phía đông đường này, nơi lệnh đã có từ 7 giờ 26 phút tối hôm trước, chỉ một người chết.
Theo UL Research Institutes, nhân viên y tế và các phó cảnh sát trưởng quận đã thấy bão tàn lửa và nhiều căn nhà đang cháy ở tây Altadena nhiều giờ trước khi cảnh báo rộng rãi được phát đi. Vì lực lượng y tế hoạt động độc lập, không nằm trong cơ cấu chỉ huy chữa cháy, những quan sát đó không đến được người chỉ huy.
Ở vụ cháy Palisades, một số cư dân gần nơi lửa bùng phát nhận cảnh báo sơ tán chậm từ 40 đến 90 phút sau khi nhà đã bắt đầu cháy. Lúc 10 giờ 46 phút sáng, một trực thăng cứu hỏa báo qua radio rằng lửa sẽ tới các căn nhà "trong vài phút". Đến 11 giờ 29 phút, khi một phụ tá trưởng của Sở Cứu hỏa Los Angeles (LAFD) kêu gọi sơ tán, các đám cháy lan đã xuất hiện hai bên con đường chính ra khỏi khu dân cư. Lệnh sơ tán đầu tiên của thành phố được phát đi lúc 12 giờ 09 phút trưa.
Vấn đề bắt đầu từ trước khi lửa nổi lên. Sáng 7 tháng 1, LAFD cho ca trực sắp hết giờ về nhà dù gió rất nguy hiểm, và chỉ bổ sung ba xe cứu hỏa bằng ngân sách thành phố, do các thanh tra phòng cháy được điều từ nhiệm vụ khác sang đảm nhiệm. Các nhà điều tra kết luận việc bố trí và triệu hồi nhân sự của thành phố "không tuân theo quy trình bằng văn bản của chính họ và dường như phần lớn bị chi phối bởi hạn chế ngân sách". Cùng sáng đó, Sở Cứu hỏa Quận Los Angeles giữ ca trực cũ ở lại, tăng quân số từ khoảng 1.500 lên gần 3.000 lính cứu hỏa.
Khi cháy xảy ra, đợt triệu hồi lính cứu hỏa đang nghỉ của LAFD đổ vỡ. Thông báo phát trên truyền hình và radio đến cả "bất kỳ ai có kinh nghiệm chữa cháy", kèm số điện thoại nội bộ, và hàng nghìn cuộc gọi từ khắp thế giới làm nghẽn đường dây hơn 48 giờ.
Báo cáo cũng xem xét đám cháy Lachman ngày 1 tháng 1, đám cháy nhỏ gần đó mà một bản khai của ATF cho biết đã âm ỉ dưới lòng đất rồi bùng lại thành vụ cháy Palisades. Dù nhân viên mặt đất cảnh báo khu vực vẫn còn âm ỉ khi thời tiết nguy hiểm đang đến gần, UL Research Institutes cho biết LAFD không theo dõi hay kiểm tra lại. Ống dẫn nước chữa cháy để lại hiện trường bị thu hồi ngày 2 tháng 1 dù một đại úy nói "không nên gỡ ống" vì thấy "một sợi khói nhỏ".
Theo báo cáo, các chỉ huy ban đầu của thành phố thiếu kinh nghiệm với những đám cháy rừng lớn. LAFD và Sở Cảnh sát Los Angeles (LAPD) hành động riêng rẽ, chỉ muộn mới nhận ra họ đang dùng các bản đồ sơ tán mâu thuẫn nhau, và 26 đơn vị cứu hỏa tự triển khai mà không có lệnh. Tình hình chỉ cải thiện rõ rệt sau khi Cal Fire tiếp quản chỉ huy hiện trường ngày 8 tháng 1.
Báo cáo kết luận không có quyết định hay hệ thống đơn lẻ nào gây ra thảm họa. Nhà nghiên cứu Derek Alkonis nói đây "không phải là thất bại về nỗ lực", mà là một đám cháy vượt quá khả năng dập tắt của lực lượng sẵn có.
Thị trưởng Los Angeles Karen Bass nói báo cáo "xác nhận phần lớn những gì chúng tôi đã biết". Bà đã cách chức Trưởng Sở Cứu hỏa Los Angeles Kristin Crowley vài tuần sau vụ cháy, và cho biết dưới thời Trưởng Sở Cứu hỏa Jaime Moore, 92% kiến nghị từ bản rà soát nội bộ của LAFD đã được thực hiện.
Giám sát viên Quận Los Angeles Kathryn Barger cho biết Hội đồng Giám sát đã thông qua kiến nghị của bà ngày 6 tháng 10, yêu cầu đối chiếu các phát hiện này với các bản rà soát sau sự cố của quận.
Bà Joy Chen của Every Fire Survivor's Network nói với The Center Square rằng đây "lại là một báo cáo nữa kể về mọi thất bại của đêm đó". Theo bà, cư dân Altadena phải tự báo tin cho nhau qua WhatsApp và cầm xô múc nước hồ bơi dập các đám cháy lan. Bà cho biết hai phần ba người sống sót sau hai vụ cháy vẫn chưa trở về nhà.
Báo cáo cũng nêu rõ LAFD và LAPD không cung cấp đầy đủ hồ sơ được yêu cầu. Các kế hoạch sơ tán, bản ghi radio và báo cáo của sĩ quan LAPD mà các nhà điều tra yêu cầu từ tháng 3 năm 2025 vẫn ở trạng thái chưa nộp.
